Distorze hlezna, neboli výron kotníku, se po zranění kolene řadí mezi nejčastější sportovní zranění. Distorze hlezna znamená strukturální porušení měkkých tkání v oblasti hlezna, tj. částečné nebo úplné přetržení jednoho či více vazů a je nejčastějším typem zranění v oblasti hlezna. Občas se toto trauma zaměňuje za distenzi – pouhé natažení vazů, kdy nedojde k odtržení buněk vaziva od sebe.

Reálný pohled na distorzi hlezna – je vidět markantní otok a hematom. Obrázek patří vlastníkovi tohoto webu, uplatňují se na něj autorská práva.

Distorze se dominantně dělí na dva typy – zevní a vnitřní. Zevní distorze, neboli laterální, se stane násilným pohybem nohy přes malíkovou stranu. Tento typ je také častější. Vnitřní, mediální, se děje přes vnitřní palcovou stranu nohy. Individuálně potom může nasednout poškození oblasti kloubního pouzdra hlezna a ostatních měkkých tkání celé nohy. Na rozsahu postižení se objevuje otok, hematom (laicky modrák) a samozřejmě bolest. Ve výjimečných situacích mohou prstce a okolí kotníku i brnět. Zajímavostí je, že samotná distorze se častěji dle statistiky děje lidem se sníženým indexem BMI (jednoduše chudším nežli lidem s nadváhou) a také ženám. Nejhorší kombinací je tedy velmi hubená žena. 🙂

Nejčastěji se výron kotníku přihodí při sportu, ale výjimkou není ani špatné došlápnutí ze schodu, do prázdna, nebo uklouznutí na mokré trávě. Rizikem pro vznik nebo znovuobnovení distorze je chronická nestabilita samotného hlezna a omezení pohybu kloubu.

Oba typy distorzí – Inversion typ je zevní (laterální), Eversion typ je vnitřní (mediální); (obrázek použitý z https://www.physio-pedia.com/Medial_ankle_ligament).

Anatomický pohled na rupturu vazů při laterální distorzi (obrázek použitý z https://blog.nasm.org/fitness/understanding-preventing-ankle-sprains-corrective-exercise/attachment/ankle-sprain/).

Klasická terapie se v minulosti a stále i v dnešní době děje tak, že člověk podstoupí s akutní distorzí hlezna ošetření na ortopedické/chirurgické ambulanci, kde dojde k RTG vyšetření, které vyloučí frakturu. Může následovat ultrazvukové vyšetření (které se děje velmi málo), které zjistí rozsah poškození vazů. Ozřejmí se typ poškození, a pokud není trauma indikované k operaci (indikace k operaci dále v článku), hlezno se zaváže do bandáže, postižený dostane berle k dopomoci chůze, farmaka ke snížení bolesti a otoku, a jde domů. Všem je tak nějak jasné, jak naložit s výronem doma – zavázat, zaledovat, nechat končetinu zvýšenou a nehýbat s ní. Nicméně doba postoupila, a vše není tak, jak někdo v minulosti řekl, že je správně. Tento postup léčení je klinicky nepoužitelný. Zavázání kotníku do bandáže, ledování, zvednutí končetiny a snížená hybnost není vůbec potvrzena jako pozitivní podpora pro regeneraci. Klinické studie ukázaly, že tento postup je srovnatelný s neléčením výronu! Chůze o berlích naopak pomáhá nezatěžovat kotník až příliš. Ty se pak obvykle odkládají ve chvíli, kdy je na to končetina připravena.

Každý, kdo zažil výron kotníku, má zkušenost s bolestí. Nicméně dle vědeckých výzkumů se léky proti bolesti/otoku vyplatí užívat pouze při značných bolestech, a to pouze v prvních dnech zranění. Dlouhodobější užívání analgetik (více než 7-10 dní) dokonce snižuje (!!!) hojivou schopnost těla.
Pokud se výron nehojí dobře a bolest neustupuje, obvykle člověk navštíví rehabilitaci. Rehabilitace nabídne různé druhy terapie, konkrétně potom elektroterapii. Nejčastější využití elektroterapie při výronu kotníku je ultrazvuk, laseroterapie a TENS proudy. Stejně jako předchozí přístupy, ani tyto formy terapie nejsou nijak potvrzeny jako pomocné pro vývoj léčení. Ostatní druhy fyzikální terapie se dominantně nepoužívají.

Samostatnou kapitolou je operační intervence. Operace mají za úkol sešít utržené části vazů. Indikují se zejména při nefungující konzervativní terapii a při časté obnově distorze – při chronické nestabilitě hlezna. Sešití vazů je funkčnější, než samotné cvičení. Avšak velkou nevýhodou operace, a to jsou hlavní důvody neindikace globálně, jsou pooperační komplikace. Mezi ně patří hlavně krvácení z rány a samotná jizva, infekce a tzv. algoneurodystrofie. V neposlední řadě je finančně značně nákladná.

Co tedy pomůže nejvíce? Je to samotná kinezioterapie = cvičení. Největší efekt pro léčbu a zabránění znovuobnovení výronu kotníku je cvičení. Cvičení spolu s manuální mobilizací kotníku a přilehlých tkání je nejlepší způsob jak se vypořádat s distorzí. Zde vědecké studie vysoce potvrzují zlepšení stavu při nácviku propriocepce končetiny (jde o zvýšenou kontrolu receptorů v měkkých tkáních) s kombinací protahování a posilování svalů spolu s manuálním uvolněním kloubů.

Co nám z toho vyplývá? Nejdůležitější, co člověk po distorzi může udělat, je (samozřejmě návštěva lékaře pro vyvrácení fraktury a podobných těžkých úrazů) právě co nejdřívější návštěva fyzioterapeuta. Svůj kotník byste neměli dávat do rigidní ortézy znemožňující pohyb (už kvůli tomu, že kloub okamžitě začíná tuhnout, rekonvalescence je poté zdlouhavá a hlezno má horší funkci při návratu do chůze a následně do práce), ale i přes mírnou bolest s ním citlivě pohybovat/cvičit právě pro zabránění zatuhnutí. V případě značné bolesti užívat analgetika pro zmírnění bolesti maximálně na 3-7 dní. Dále se může aplikovat kineziotaping nebo flexibilní ortéza pouze v akutní až subakutní části léčení pro zabránění bolestí z velkých a nenadálých pohybů. To je vše, co distorzi ovlivní nejefektivněji.

Míra a intenzita jednotlivých druhů terapie, které jsou v předchozím odstavci vypsány, vám musí určit právě fyzioterapeut, který zhodnotí všechna nutná hlediska vašeho úrazu. Opravdu nejdůležitější je nepřestat hýbat s kotníkem. Je totiž klinicky dokázáno, že oprava vazivového aparátu je závislá na zatěžování samotných vazů. To znamená, že pokud s nohou nebudete např. 3-4 týdny hýbat, vaz nemá důvod se hojit kvalitně, protože v podstatě nemusí. Ale pokud se na něj budou klást hybné a zátěžové nároky (samozřejmě se s ním nebude třetí den po distorzi hrát fotbal), bude se muset adaptovat na nutnou zátěž a bude se hojit do větší pevnosti. V závislosti na rozsahu distorze se potom odvíjí doba pro rekonvalescenci, a je tudíž velmi individuální. Celým procesem by měl provázet kompetentní fyzioterapeut a celou dobu léčení řídit.

Všechny informace, které tu jsou zveřejněny, jsou vyňaty ze zahraničních klinických studií, které zkoumaly právě účinky jednotlivých druhů terapeutických přístupů. Vzhledem k tomu, že klinické studie zkoumaly několik desítek tisíc lidí s distorzí hlezna, jsou tyto informace považovány za pravdivé a relevantní.

Opět jde zde video ukazující co se přesně při výronu stane.

Literatura:

BAUMHAUER, Judith F., Denise M. ALOSA, Per A. F. H. RENSTRÖM, et al. A Prospective Study of Ankle Injury Risk Factors: an overview of systematic reviews with meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine. 2016, 23(5), 564-570. DOI: 10.1177/036354659502300508. ISSN 0363-5465. Dostupné také z: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/036354659502300508

BEYNNON, Bruce D., Per A. RENSTRÖM, Denise M. ALOSA, et al. Ankle ligament injury risk factors: a prospective study of college athletes. Journal of Orthopaedic Research. 2001, 19(2), 213-220. DOI: 10.1016/S0736-0266(00)90004-4. ISSN 0736-0266. Dostupné také z: http://doi.wiley.com/10.1016/S0736-0266(00)90004-4

BLEAKLEY, Chris, Suzanne MCDONOUGH, Domhnall MACAULEY, et al. The Use of Ice in the Treatment of Acute Soft-Tissue Injury: an overview of systematic reviews with meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine. 2017, 32(1), 251-261. DOI: 10.1177/0363546503260757. ISSN 0363-5465. Dostupné také z: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0363546503260757

DOHERTY, Cailbhe, Chris BLEAKLEY, Eamonn DELAHUNT, et al. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2017, 51(2), 113-125. DOI: 10.1136/bjsports-2016-096178. ISSN 0306-3674. Dostupné také z: http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2016-096178

DUNGL, Pavel. Ortopedie. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8.

ERNST, Edzard a Veronika FIALKA. Ice freezes pain? A review of the clinical effectiveness of analgesic cold therapy. Journal of Pain and Symptom Management. 1994, 9(1), 56-59. DOI: 10.1016/0885-3924(94)90150-3. ISSN 08853924. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/0885392494901503

FONG, Daniel Tik-Pui, Youlian HONG, Lap-Ki CHAN, et al. A Systematic Review on Ankle Injury and Ankle Sprain in Sports: an overview of systematic reviews with meta-analysis. Sports Medicine. 2007, 37(1), 73-94. DOI: 10.2165/00007256-200737010-00006. ISSN 0112-1642. Dostupné také z: http://link.springer.com/10.2165/00007256-200737010-00006

KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-807-2626-571.

MEHALLO, Christopher J., Jonathan A. DREZNER a Jeffrey R. BYTOMSKI. Practical management: nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) use in athletic injuries. Clinical Journal of Sport Medicine. 2006, 16(2), 170-174. ISSN 1050-642X.

VAN DER WEES, Philip J., Anton F. LENSSEN, Erik J.M. HENDRIKS, Derrick J. STOMP, Joost DEKKER a Rob A. DE BIE. Effectiveness of exercise therapy and manual mobilisation in acute ankle sprain and functional instability: A systematic review. Australian Journal of Physiotherapy. 2006, 52(1), 27-37. DOI: 10.1016/S0004-9514(06)70059-9. ISSN 00049514. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0004951406700599

VUURBERG, Gwendolyn, Alexander HOORNTJE, Lauren M WINK, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British Journal of Sports Medicine. 2018, 52(15), 956-956. DOI: 10.1136/bjsports-2017-098106. ISSN 0306-3674. Dostupné také z: http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2017-098106